Triage in der Tiermedizin: Ein Blick hinter die Kulissen

Von Ralph Rückert, Tierarzt

Triage, ein aus dem Französischen stammender Begriff für einen hässlichen medizinischen Vorgang: Überfordert (etwa in der Militär-, Seuchen- oder Katastrophenmedizin) die Zahl der Fälle die vorhandenen Ressourcen (Intensivbetten, OP-Tische, Ärzte und anderes medizinisches Personal), muss eine Triage durchgeführt werden, also eine sinnvolle Reihenfolge für die Behandlung der wartenden Patienten gefunden werden, im extremsten Fall unter Inkaufnahme von Todesfällen, die bei ausreichenden Ressourcen vermeidbar gewesen wären.

In der Tiermedizin hat die Triage (außer als Telefon-Triage bei der Terminvergabe) nie eine große Rolle gespielt. Bis jetzt! Durch das Bröckeln unserer Notdienststrukturen sind die Einrichtungen, die noch Notfälle versorgen, tatsächlich in letzter Zeit manchmal (und wohl leider zunehmend) gezwungen, in ihren Wartezimmern eine Art Triage durchzuführen. Das kann für die Besitzer schwer kranker Tiere, die natürlicherweise den eigenen Notfall für den wichtigsten halten und die zudem keinen Einblick in Vorgänge und Zwänge hinter den Kulissen haben, eine sehr belastende Erfahrung darstellen.

Ich denke, wir kommen am schnellsten weiter, wenn wir das Thema Triage mal durch Beispiele aus dem echten Leben angehen, einmal aus Sicht einer Tierbesitzerin, einmal aus Sicht eines Kollegen. Das erste Zitat stammt von einer Hundehalterin und aus einem Kommentar zu einem meiner letzten Artikel:

„Meine Hündin ist im Alter von 17,4 Jahren Zuhause zusammengebrochen (Herzleiden seit ca. 4 Jahren und bereits blind und dement). Ich wusste, dass es ihr Ende ist. Ich habe sie aufgehoben und bin gleich mit ihr in die Tierklinik gefahren damit sie so schnell wie möglich erlöst wird, es war unerträglich sie so leiden zu sehen, sie hat die ganze Zeit gewimmert. Meinen Mann habe ich angewiesen, die Tierklinik anzurufen und Ayla (Anmerkung: Name geändert) anzukündigen, damit sie dann gleich dran kommt, wenn ich in der Tierklinik bin. In der Tierklinik angekommen sollte ich mich doch wirklich mit meinem sterbenden Hund, der immer noch wimmerte, ins Wartezimmer setzen. Ich konnte bei dem herzzerreißendem Gewimmer mich nicht einfach hinsetzen. Ich blieb kurz vor der Anmeldung stehen in der Hoffnung, mein Hund würde jeden Moment dran genommen werden (es war Tag, normaler Tierklinikbetrieb). Es wurden andere Hunde vor mir aufgerufen die augenscheinlich in Topzustand waren, wahrscheinlich Impfen oder eine andere Kleinigkeit. Ich habe geschimpft wie ein Rohrspatz, dass mein sterbender und offensichtlich sehr leidender Hund nicht als erster dran kommt. 20 Minuten stand ich so kurz vor der Anmeldung mit meiner alten sterbenden Hündin (die zuvor auch telefonisch von meinen Mann als Notfall angekündigt wurde), bis sie endlich ran genommen wurde, diese Erfahrung war so schlimm. Sie wurde dann erlöst, es war wahrscheinlich Organversagen. Ich verstehe nicht, warum ein Notfall nicht vorgezogen wird. Andere Tiere die nicht leiden vorher dran zu nehmen, finde ich unverantwortlich.“

Jetzt aus der anderen Perspektive:

„Tierklinik (nicht aktuelle Arbeitsstelle). Ein lauschiger Abend mit bisher drei Magendrehungen. Zwei davon parallel gerade auf dem Tisch. Haustierarzt überweist Hund mit Dyspnoe (Anmerkung: Atemnot). TFA (Anmerkung: Tiermedizinische Fachangestellte) hat Hund angeschaut, Schleimhäute rosa (Anmerkung: Spricht gegen Atemnot), und ins Wartezimmer gesetzt (ca. noch 10 wartende Notfälle… oder auch Nichtnotfälle). Hund verschlechtert sich und TFA zieht Hund vor. Türkischstämmiger Kollege diagnostiziert die vierte Magendrehung des Abends. Hund verstirbt in Narkose. Besitzer schreit im Wartezimmer: Ich fahre jetzt nach Hause, komme wieder und schieße dem Türken in den Kopf und die Chirurgin steche ich ab! Haustierarzt informiert – dieser hatte gerade die Drohung bekommen, dass seine Praxis wegen Fehldiagnose brennen werde.“

Analysieren wir das mal: Aus der Erzählung des Kollegen können wir herauslesen, dass sich hinter den Kulissen Vorgänge abspielen können, von denen der Tierbesitzer im Wartezimmer absolut nichts weiß oder ahnt. Da liegen zwei Magendrehungen (die bekanntesten akuten Notfälle der Kleintiermedizin, bei deren Bewältigung wirklich jede Minute zählt) gleichzeitig auf den OP-Tischen. Nach meiner Erfahrung sind dadurch mindestens zwei TiermedizinerInnen und vier bis sechs Tiermedizinische Fachangestellte gebunden. Es wird in Deutschland nur sehr wenige Tierkliniken geben, die bei Nacht darüber hinausgehende Kapazitäten haben. Da geht also für eine gewisse Zeit einfach nichts mehr voran, was einen als Tierbesitzer, der mit seinem eigenen Notfall angespannt im Wartezimmer sitzt, halb in den Wahnsinn treiben kann. Normalerweise lässt sich dieser Effekt durch offene Kommunikation der gegebenen Umstände abmildern, aber bei absoluter Überlastung aller Beteiligten kann es halt leider passieren, dass sogar dafür einfach keine Zeit mehr bleibt. Der Kollege schildert dann weiter, dass durch eine Tiermedizinische Fachangestellte im Wartezimmer eine Triage-Einschätzung getroffen wurde: Der Patient, vom Haustierarzt mit dem Hauptsymptom Dyspnoe (Atemnot) überwiesen, zeigte im (überfüllten!) Wartezimmer der Klinik rosa Schleimhäute, was ganz klar gegen eine Atemnot spricht. Die TFA traf also die Entscheidung: Kann und muss warten! Dann verschlechterte sich der Zustand des Hundes. Neue Triage-Entscheidung der TFA: Ein Tierarzt muss sich das jetzt gleich anschauen. Resultat: Noch eine Magendrehung, muss so schnell wie möglich ebenfalls operiert werden. Während der Operation verstarb der Hund, was einerseits eventuell auf die überlastungsbedingte Zeitverzögerung zurückzuführen, andererseits aber schlicht unvermeidbar war, weil halt die Ressourcen (Personal, OP-Tische, etc.) für die parallele Versorgung von gleich drei Magendrehungen nicht ausreichten. In den letzten beiden Sätzen schildert der Kollege die verständnislose, hochgradig emotionale und in diesem Fall natürlich absolut inakzeptable Reaktion des Hundebesitzers.

Der Kommentar der Tierhalterin zeigt uns trefflich die Sicht aus dem Wartezimmer, also ohne jeden Einblick in die internen Vorgänge in den „roten (für Tierbesitzer grundsätzlich gesperrten) Bereichen“ einer Klinik. Sie steht da mit ihrem sterbenden Hund, und es geht einfach für 20 Minuten nichts voran. Andere Tiere, die nach ihrer (natürlich laienhaften) Einschätzung topfit wirkten, wurden doch tatsächlich vor ihr aufgerufen. Das versteht sie nicht, was ich durchaus nachvollziehen kann. Trotzdem kann es dafür wirklich triftige Gründe geben. Wieder geht es um die Verteilung der begrenzten Ressourcen, in diesem Fall eventuell der in dieser Klinik arbeitenden TiermedizinerInnen. Taucht so ein Fall auf, müssen hinter den Kulissen letztendlich wieder Triage-Entscheidungen getroffen werden, oft unter größtem Stress. Ein denkbares Szenario: Die an der Rezeption eingeteilte TFA eilt nach hinten und teilt der Chefin, die schwitzend über einem offenen Bauch am OP-Tisch steht, mit, dass sie im Wartezimmer einen an Herzversagen sterbenden alten Hund hat, der euthanasiert werden muss. Die Chefin richtet mühsam 10 Prozent ihrer Denk- und Konzentrationsfähigkeit auf dieses Problem, fragt eventuell die TFA, welche ihrer angestellten TiermedizinerInnen gerade frei wären, und denkt sich dann: „Mist, nur die Anfängerin! Geht nicht, an eine Eutha lasse ich die noch nicht ran!“. Dann gibt sie die (stressbedingt eventuell recht unwirsch) Anweisung, dass die junge Kollegin lieber andere Fälle abarbeiten soll und die Euthanasie noch zehn Minuten warten muss, bis sie selbst oder eine ihrer erfahreneren Mitarbeiterinnen frei wird. Aus zehn Minuten werden dann halt zwanzig, und so kann es leider dazu kommen, dass die Euthanasie wartet, während anscheinend gesunde Hunde zu einer simplen Impfung oder Blutentnahme aufgerufen werden.

Natürlich wäre auch in diesem Fall eine offene Kommunikation der Gründe für die getroffenen Entscheidungen hilfreich gewesen, um das Unverständnis der Tierbesitzerin abzumildern, aber das hat sie sich möglicherweise durch ihr Schimpfen „wie ein Rohrspatz“ selber versaut, denn DAS ist das Letzte, was die ebenfalls unter massivem Druck stehende Rezeptions-TFA brauchen kann, so dass die sich dann halt denkt: „Ich werd da hinten wegen dir von der Chefin angefaucht, obwohl ich gar nix dafür kann, dass heute der Teufel los ist, und jetzt schreist du hier auch noch rum, also rutsch mir doch den Buckel runter!“. Sind halt alle – die Tierbesitzerin, die TFA, die Inhaberin – nur Menschen! Wie gesagt: Das ist nur ein Szenario, ein Gedankenspiel, aber durchaus genau so vorstellbar.

Lassen Sie sich in solchen Fällen bitte nie durch ein ziemlich leeres Wartezimmer oder durch die Reihenfolge der aufgerufenen Patienten täuschen. (Tier-)Medizin funktioniert nicht wie ein Postamt! Es geht keineswegs immer nach der Reihenfolge des Eintreffens in der Praxis oder Klinik, sondern sehr häufig auch nach Dringlichkeit oder nach der Verfügbarkeit eines Spezialisten oder bestimmter Apparaturen. Wenn Ihr Tier dringend eine Ultraschalluntersuchung braucht, die auf dieses diagnostische Verfahren spezialisierte Kollegin aber noch anderweitig beschäftigt ist, kann es durchaus sein, dass da mehrere Patienten, die nach Ihnen eingetroffen sind, vor Ihnen aufgerufen werden. Auch und gerade eine Euthanasie ist eine tiermedizinische Aufgabe, deren sachkundige, würdige und sensible Durchführung sehr wohl eine gewisse Erfahrung voraussetzt.

Auch ein ganz leeres oder nur dünn besetztes Wartezimmer sagt erst mal gar nichts aus, speziell in Terminpraxen. Ich erinnere mich an einen Fall vor ein paar Wochen: Wir hatten einen echt vollgepackten OP-Plan für den Vormittag und zusätzlich noch zwei, drei stationäre Patienten, waren also (bei leerem Wartezimmer!) hinten im „roten Bereich“ mit zwei TiermedizinerInnen und vier TFAs richtig gut beschäftigt. Dann rief eine Kundin an und schilderte, dass es ihrer Hündin gar nicht gut ginge. Sie wurde gebeten, sofort zu kommen. Während der 30 Minuten bis zu ihrer Ankunft haben wir uns, so gut es eben ging, umsortiert, um meine Kollegin für den Fall kurz frei zu bekommen. Recht schnell nach ihrer Ankunft wurde die Dame mit ihrem keineswegs hinfällig erscheinenden Hund in ein Sprechzimmer gerufen, und meine Kollegin eilte zu ihr. Ich selbst operierte noch. Innerhalb weniger Minuten kam die Kollegin mit vor Wut hochrotem Kopf zurück und teilte mir mit, dass die Dame auf eine Behandlung durch mich bestehen würde. Als ich zu bedenken gab, dass ich noch mindestens 20 Minuten brauchen würde, sagte mir meine Kollegin, dass es sich gar nicht um einen Notfall, sondern nur um einen seit Tagen bestehenden Durchfall mit ansonsten ungestörtem Allgemeinbefinden handeln würde. Entsprechend geladen bin ich dann nach Beendigung meiner OP in das Sprechzimmer geschossen und habe die Kundin gefragt, wie sie denn dazu käme, in einem mit Mühe und Not dazwischen geschobenen Pseudo-Notfall auch noch auf Behandlung durch mich zu bestehen. Da sagte Sie (und deshalb erzähle ich die Anekdote in diesem Rahmen), dass doch sowieso nichts los und das Wartezimmer völlig leer wäre, sie deswegen auch gar nicht verstehen könne, warum das alles so lange dauern würde. Da steht man dann und fragt sich wirklich, ob man im falschen Film ist! Ich habe die Dame dann gleich weiter geschickt, eine Praxis suchen, die ihren maßlosen Ansprüchen besser gerecht wird als unsere.

Hätte der Vorfall verhindert werden können? Eventuell schon, wenn der Zeitdruck nicht so hoch gewesen wäre, nämlich durch eine sorgfältigere Abklärung der Dringlichkeit des Falles schon am Telefon, und das bringt uns zu der schon weiter oben erwähnten und häufigsten Form der Triage in der Tiermedizin, der Telefon-Triage. Wundern Sie sich bitte nicht und werden Sie auch bloß nicht ungeduldig, wenn Sie bei einem Anruf wegen eines Notfalls in einer Praxis oder Klinik von der TFA am Telefon ziemlich gründlich ausgequetscht werden. Sie muss das tun, um den Fall und seine Dringlichkeit möglichst gut einschätzen zu können. Macht die TFA das nicht sorgfältig genug, kann es zu Fehleinschätzungen mit den entsprechenden Folgen kommen.

Sowohl für Telefon- als auch für Wartezimmer-Triage bräuchte man eigentlich grundsätzlich sehr erfahrene MitarbeiterInnen mit einem hoch entwickelten Verständnis für medizinische Zusammenhänge. Aber erstens wachsen solche Leute nicht auf Bäumen, zweitens haben wir in unseren Praxen und Kliniken nicht unendlich viele von ihnen, und drittens ist Triage, wenn sie denn mal wirklich notwendig wird, immer und grundsätzlich eine Scheiß-Situation, bei der es zwangsläufig zu Fehleinschätzungen mit den entsprechenden Folgen kommen kann. In dem Beispiel oben mit der Magendrehung hat die TFA bei der Wartezimmer-Triage einen Fehler gemacht. Genauer gesagt war es eigentlich kein Fehler, sondern eine unvermeidliche Fehleinschätzung, weil halt in der gegebenen Situation kein Tierarzt frei war, der die Situation besser hätte beurteilen können.

Telefon-Triage ist letztendlich Alltag, Wartezimmer-Triage – wenn sie denn notwendig wird, und das wird immer häufiger der Fall sein – ist dagegen eine hässliche Sache. Bitte denken Sie nicht, dass uns das auch nur ansatzweise gefällt. Um auf den oben zitierten Bericht der Hundebesitzerin zurück zu kommen: Niemand lässt diese Frau mit ihrem sterbenden Hund auf dem Arm aus Lust und Tollerei 20 Minuten rumstehen, bis das Tier endlich erlöst werden kann. Aber andersrum gesehen: Wir können auch keinen aufgeschnittenen OP-Patienten vom Tisch werfen, um einen sowieso sterbenden Hund einzuschläfern. Das ist nämlich das Wesen der Triage, die in ihrer primitivsten Form nur drei Kategorien von Patienten kennt:

1. Die, die sicher oder höchstwahrscheinlich überleben werden, ob sie nun sofort medizinisch versorgt werden oder nicht.

2. Die, die sicher oder höchstwahrscheinlich sterben werden, ob sie nun sofort versorgt werden oder nicht.

3. Die, für die sofortige medizinische Versorgung sicher oder höchstwahrscheinlich eine Verbesserung des Ausgangs bedeutet.

Logischerweise werden begrenzte medizinische Ressourcen auf Patienten der dritten Kategorie konzentriert. Um bei unserem Szenario zu bleiben: Der Patient, der auf dem OP-Tisch liegt und der nach überstandenem Eingriff sicher oder höchstwahrscheinlich überleben wird, hat ganz klar Vorrang vor einem ganz sicher sowieso sterbenden Tier, selbst wenn dieses leidet.

Der inzwischen zumindest regional eingetretene Zusammenbruch der tiermedizinischen Notfallversorgung macht es recht wahrscheinlich, dass viele von Ihnen irgendwann mit Ihrem kranken oder verletzten Tier in so eine Triage-Situation geraten könnten. Wie gesagt: Eine sehr, sehr hässliche und bedauerliche Sache, in der sich aber alle Beteiligten unbedingt bemühen sollten, das Beste draus zu machen. Verhalten Sie sich in solchen Fällen unbedingt diszipliniert, beantworten Sie alle Fragen, die Ihnen zwecks Klärung der Situation gestellt werden, bei aller verständlichen Ungeduld ehrlich und vollständig, stellen Sie keine völlig unrealistischen Ansprüche und bitte, bitte machen Sie keinen Rabatz! Denken Sie daran: Sie können vom Wartezimmer aus nicht mal ansatzweise einschätzen, was sich hinter den Kulissen der betreffenden Praxis oder Klinik gerade abspielt. Seien Sie versichert, dass wir wirklich unser Bestes geben, weil wir alle es annähernd unerträglich finden, wenn leidenden Tieren nicht schnellstens geholfen werden kann. Seien Sie aber auch versichert, dass Tierbesitzer, die sich in so einer Situation absolut unkooperativ verhalten, die bezüglich der Vorgeschichte lügen, die auch noch völlig unrealistische Ansprüche wie Chefbehandlung stellen oder die gar im Wartezimmer rumbrüllen, von einem sowieso im absoluten Grenzbereich der Belastbarkeit arbeitenden Personal blitzartig als toxische Kunden eingestuft werden.

Ach ja, noch ein abschließender Gedanke: Manche LeserInnen werden sich erinnern, den Begriff Triage auch schon im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie gehört oder gelesen zu haben. Das ist richtig: Wenn die aktuell in Gang gebrachten Maßnahmen nicht ausreichend greifen, wird uns eventuell schon um Weihnachten herum blühen, dass wir Zeugen von Triage in der Human-Intensivmedizin werden.

Bleiben Sie uns gewogen, bis bald, Ihr

Ralph Rückert

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November 7, 2020