Von Ralph Rückert, Tierarzt
Meine Endokrinologie-Serie wäre natürlich nicht annähernd vollständig, wenn wir uns jetzt nicht mal um das Cushing-Syndrom, die häufigste Endokrinopathie (hormonelle Störung) des Hundes, kümmern würden.
In Bezug auf die Häufigkeit ist das Cushing-Syndrom (Hyperadrenokortizismus, Nebennierenüberfunktion) der große Bruder des schon besprochenen Morbus Addison (Hypoadrenokortizismus, Nebennierenunterfunktion). Der M. Addison ist nur in seiner Tücke irgendwie medizinisch faszinierender und wurde medizinhistorisch früher entdeckt, weshalb ich ihn zuerst aufs Korn genommen habe.
Wie beim Morbus Addison stellen wir uns als Erstes die Frage: Wer hat’s erfunden bzw. zum ersten Mal medizinisch beschrieben? Natürlich hieß der Mann Cushing. Der Amerikaner Harvey Williams Cushing lebte von 1869 bis 1939 und war einer der bedeutendsten Neurochirurgen des 20. Jahrhunderts. Die Medizin verdankt ihm viel. Selbst das meinen Kunden wohlbekannte Narkoseprotokoll, das sie nach operativen Eingriffen an ihren Tieren ausgehändigt bekommen, wurde als gedankliches Konzept von Cushing entwickelt.
Das Cushing-Syndrom kann bei allen Hunderassen vorkommen, ist aber häufiger bei kleinwüchsigen Rassen und älteren Tieren (8 – 10 Jahre im Mittel). Weibliche Tiere sind vermehrt betroffen. Eine genetische Veranlagung wird unterstellt.
Will man einen für medizinische Laien verständlichen Artikel über das Cushing-Syndrom schreiben, steht man erstmal wie erschlagen vor einem Berg an Fakten, die man der Vollständigkeit halber eigentlich alle erwähnen müsste, obwohl man sich darüber im Klaren ist, dass dann keiner mehr durchblickt. Also muss das über Vereinfachung funktionieren, was auch in Ordnung geht, weil dadurch rein statistisch die allermeisten Cushing-Fälle abgedeckt werden. Natürlich wird bei der Diskussion des Artikels auf Facebook wieder der eine oder andere Tierbesitzer auftauchen, bei dessen Hund alles ganz anders war. Das kann man ja dann in diesem Rahmen diskutieren. In einem Blog-Artikel, der noch halbwegs lesbar sein soll, kann ich jedenfalls nicht alle der vielen möglichen Eventualitäten des Cushing-Syndroms erschöpfend behandeln.
Beim Morbus Addison ist es grundsätzlich sehr einfach, die Krankheitsursache zu benennen: Die Hormondrüsen, um die es geht, also die Nebennieren, werden durch eine Autoimmunreaktion zunehmend zerstört und produzieren deshalb immer weniger Hormone, was über kurz oder lang zu Symptomen führt. Diese Symptome sind – wie Sie gelesen haben – häufig schwierig einzuordnen, weshalb der Morbus Addison meist recht spät – manchmal auch zu spät – als solcher erkannt wird.
Beim Cushing-Syndrom ist es genau andersrum: Die voll ausgeprägte Symptomatik ist recht aufdringlich und schwer zu übersehen, aber dafür die Krankheitsursache nicht so einfach festzunageln. Wo beim Morbus Addison zu wenig Hormone produziert werden, sind es beim Cushing-Syndrom zu viel. Das liegt aber in über 80 Prozent der Fälle nicht an den Nebennieren selbst. Fast alle Hormondrüsen des Körpers stehen unter der Fuchtel eines zentralen Kontrollorgans, einer gerade mal erbsengroßen Mehrzweck-Super-Drüse an der Hirnbasis, der Hypophyse, die unter anderem die Funktion der Nebennieren über das adrenokortikotrophe Hormon (ACTH) steuert. Und genau da ist in den meisten Cushing-Fällen sozusagen der Hund begraben, nämlich in einem gutartigen (häufig) oder bösartigen (selten) Hypophysentumor, der zu einer gesteigerten ACTH-Sekretion führt, die wiederum die Nebennieren in ihrer Funktion als Befehlsempfänger zur vermehrten Hormonausschüttung buchstäblich zwingt.
Also: In bis zu 85 Prozent der Cushing-Patienten haben wir es mit einem sogenannten hypophysären Hyperadrenokortizismus zu tun, und nur in diesen Fällen reden wir terminologisch korrekt und analog zum Morbus Addison von einem Morbus Cushing. Der M. Cushing löst als Krankheitsbild das Cushing-Syndrom aus, für das es aber noch zwei andere wichtige Ursachen geben kann:
– Den adrenalen Hyperadrenokortizismus, bei dem das Problem tatsächlich in den Nebennieren selbst zu finden ist, und zwar in Form eines gut- oder bösartigen (gleich häufig!) Tumors einer oder beider Nebennieren.
– Den iatrogenen Hyperadrenokortizismus. Iatrogen ist ein vornehmer altgriechischer Ausdruck für „vom Arzt erzeugt“. Hier liegt die Ursache des Cushing-Syndroms also in zu hohen und/oder über zu lange Zeiträume verabreichten Kortisongaben, die dem Patienten aus diesem oder jenem Grund verschrieben wurden.
Wie oben schon erwähnt, ist das sogenannte Vollbild der Cushing-Symptome so aufdringlich und typisch, dass man es eigentlich nicht übersehen kann. So ein Hund kommt zur Tür rein, und als Tierarzt denkt man sofort: Oha, ein Cushing! Zu diesem Vollbild kommt es allerdings im Rahmen einer allmählichen, sich manchmal über Jahre ziehenden Entwicklung. In den Frühphasen braucht es schon ein gutes diagnostisches Gespür des betreuenden Tierarztes oder den Glücksfall eines Zufallsbefundes (typischerweise eine anders nicht zu erklärende und drastische Erhöhung der Alkalischen Phophatase AP bei einer Routineblutuntersuchung), um der Sache auf die Spur zu kommen.
Auf welche Symptome müssen wir achten? Was den Besitzer meist zum Tierarzt treibt, sind Lustlosigkeit, verminderte Leistungsfähigkeit mit Kurzatmigkeit und Hecheln, vermehrte Wasseraufnahme und -ausscheidung (Polydipsie / Polyurie), massive Fresslust (Polyphagie), Figurveränderungen mit Muskelabbau an den Gliedmaßen und einem fetten Körper mit Hängebauch und oftmals wirklich auffällige Haut- und Fellveränderungen mit Haarlosigkeit (Alopezie) am Körperstamm, Pergament-Haut mit deutlich durchscheinenden Venen und lokalen Kalkeinlagerungen (Calcinosis cutis).
Wer sich ansehen will, wie man sich das vorzustellen hat, der muss ja nur bei der Google-Bildersuche „Cushing Hund“ eingeben. Die vielen Fotos lassen einen verstehen, wie ich auf die Überschrift des Artikels kam.
Nun, wie gesagt, so heftig sind die Symptome natürlich nicht von Anfang an. Wiederholte bakterielle Hautinfektionen, der Ausbruch einer Demodexräude bei einem erwachsenen Hund, dünne Haut mit lichter werdendem Haarkleid und/oder eine deutliche Anfälligkeit für Infektionen aller Art sollten einen als Tierarzt dazu bringen, mal gezielt in Richtung Cushing zu ermitteln.
Wie in der Endokrinologie üblich, laufen diese Ermittlungen unter Zuhilfenahme von Stimulations- oder Suppressionstests. Der ACTH-Test, dem wir schon im Zusammenhang mit dem M. Addison begegnet sind, spielt auch in der Cushing-Diagnostik und Therapiekontrolle eine gewichtige Rolle. Dazu kommen der Low-Dose- und der High-Dose-Dexamethason-Suppressionstest und noch so einige labordiagnostische Verfahren, die ich im Rahmen des Artikels nicht weiter erläutern werde. Eine wichtige Rolle kann auch (speziell als Einstieg) eine recht einfache diagnostische Untersuchung spielen, nämlich die Bestimmung des Cortisol-Kreatinin-Verhältnisses aus zu Hause (!) möglichst stressfrei durch den Besitzer gewonnenem Harn.
Womit wir bei einem wichtigen Punkt wären, den ich auch schon im Addison-Artikel angesprochen hatte: Diese endokrinologischen Testverfahren sind mit gewissen Kosten und mit einem gewissen Aufwand verbunden. Für einen Dexamethason-Suppressionstest müssen Sie und Ihr Hund beispielsweise an einem einzigen Tag drei Mal im Abstand von vier Stunden zur Blutentnahme antreten. In den sozialen Netzwerken klingeln einem schon die Ohren von dem ständigen Mimimi über hohe Tierarztkosten einerseits und andererseits von dem lautstarken Verfluchen von Tierärzten, die irgendeine Krankheit vermeintlich zu spät entdeckt haben. Endokrinologische Tests werden meist aufgrund eines (leisen) Verdachts durchgeführt. Deshalb kommt auch häufiger nichts dabei raus. Das liegt in der Natur der Sache und kann kein Anlass sein, dem betreffenden Tierarzt Geldschneiderei vorzuwerfen, wie ich das schon gelegentlich lesen musste. Es muss also von vornherein klar sein, dass auch ein negatives Ergebnis eines solchen Tests ein Ergebnis darstellt, und zwar in der Regel ein erfreuliches. Wer in Bezug auf endokrinologische Testverfahren seinem Tierarzt aus finanziellen Gründen Knüppel zwischen die Füße haut, sollte sich später nicht beschweren, wenn es mit dem Hund gesundheitlich den Bach runtergegangen ist.
Apropos „den Bach runtergegangen“: Es wird bezüglich des Cushing-Syndroms gern mal die Frage gestellt, was passieren könnte, wenn man jetzt gar nichts unternehmen würde. Davon abgesehen, dass wir beim Cushing durchaus von einem beträchtlichen Leidensdruck für den Hund ausgehen müssen (der fühlt sich einfach so richtig mies!), hat dieses Syndrom unbehandelt ein klares Potenzial für ganz hässliche Entwicklungen. Es ist kein derartig heimtückischer Killer wie der Morbus Addison. Man hat meist eine beträchtliche Vorwarnzeit, bis es richtig ernst wird. Bei zu langem Zuwarten können sich aber doch lebensbedrohliche Komplikationen ergeben. Die ständige Hypertonie (Bluthochdruck) führt zu Blutungen in den Augen, zur Netzhautablösung, mithin zur Erblindung, weiterhin zum Nieren- und letztendlich zum Herzversagen. Durch einen bestimmten Mechanismus (Antithrombin-III-Verlust) ist die Gefahr tödlicher Thromboembolien drastisch erhöht. Weiterhin richtet das Cushing-Syndrom auch in anderen hormonellen Regelkreisen Chaos an, so dass es nicht selten zur Fortpflanzungsunfähigkeit, zum Diabetes (Zuckerkrankheit) und zur sekundären Schilddrüsenunterfunktion kommt.
Das Cushing-Syndrom muss also fraglos behandelt werden. Aber wie? Wer bis hierher aufmerksam gelesen hat, ist sich darüber im Klaren, dass in so gut wie allen Fällen ein Tumor hinter der Sache steckt, und zwar in 80 – 85 Prozent ein meist gutartiger Tumor der Hypophyse (Mikro- oder Makroadenom) und in 15 – 20 Prozent ein jeweils zu 50 Prozent gutartiger (Adenom) oder bösartiger (Adenokarzinom) Tumor der Nebenniere(n). Da liegt der Gedanke nahe, das Problem mit einer den verantwortlichen Tumor beseitigenden Operation an der Wurzel zu packen.
In Bezug auf die Hypophyse stoßen wir da auf eine Kombination von hochgradig problematischer, extrem teurer, nur ganz wenigen spezialisierten Einrichtungen vorbehaltener und deshalb unüblicher Chirurgie mit in der Regel schon weit fortgeschrittenem Alter, weshalb diese Vorgehensweise in so gut wie allen Fällen als nicht praktikabel angesehen werden muss. Hunde mit hypophysärem Cushing-Syndrom werden fast ausnahmslos nur medikamentös behandelt, siehe weiter unten. Problem dabei: Diese Therapie beseitigt zwar meist sehr effektiv die Symptome des Cushing-Syndroms, das eigentlich verantwortliche Hypophysen-Adenom wächst aber munter weiter. Einem Standardwerk der Tiermedizin (Innere Medizin der Kleintiere von Richard Nelson und Guillermo Couto) zufolge kann zum Zeitpunkt der Diagnosestellung eines hypophysären Cushings bei etwa 50 Prozent der Patienten mittels CT oder MRT ein Hypophysentumor nachgewiesen werden. Bei wiederum der Hälfte dieser Tiere wächst das Adenom so zügig, dass bereits ein bis zwei Jahre nach Diagnosestellung neurologische Symptome entstehen. An diesem Punkt kann nur noch eine Bestrahlungstherapie der Hypophyse weiterhelfen. Nicht solcherart behandelte Hunde mit neurologischen Symptomen haben nur noch eine mittlere Überlebenszeit von fünf Monaten. Patienten, die bestrahlt werden, überleben dagegen im Mittel 25 Monate, wenn die neurologischen Symptome noch nicht zu stark waren. Patienten mit hypophysärem Cushing hätten also einen Vorteil davon, wenn man (ohne allzu große Eile) nach Diagnosestellung und Therapiebeginn mal ein MRT des Gehirns anfertigen lassen würde, um die Situation der Hypophyse zu peilen.
Das eine Fünftel der Cushing-Patienten mit einem Tumor der Nebenniere(n) hat dagegen durchaus eine gewisse Chance, chirurgisch geheilt zu werden. An die Nebennieren, die sich in der Bauchhöhle befinden, kommt man ja ganz gut ran. Aber auch hier stoßen wir wieder auf Probleme. Meist lassen sich nur relativ kleine Adenome oder Adenokarzinome chirurgisch erfolgreich entfernen. Durch die verzwickte anatomische Lage in unmittelbarer Nähe zu lebenswichtigen Strukturen können tumorös entartete Nebennieren ab einer gewissen Größe selbst sehr geübte Chirurgen vor eine unlösbare Aufgabe stellen. Dazu kommt: Das weiter oben erwähnte und mit dem Cushing-Syndrom einhergehende Risiko einer potenziell tödlichen Thromboembolie ist nie höher als in den ersten Tagen nach einer eigentlich erfolgreichen Entfernung einer Nebenniere (Adrenalektomie). Eine Adrenalektomie hat selbst in spezialisierten Einrichtungen mit sehr erfahrenen Chirurgen eine intra- und postoperative Sterberate von bis zu 30 Prozent! Einer solchen Operation muss eine sehr eingehende bildgebende Diagnostik vorausgehen, damit entschieden werden kann, ob der Eingriff überhaupt machbar ist oder man nicht besser darauf verzichten sollte.
Vom iatrogenen Cushing-Syndrom abgesehen, das durch Reduktion der von außen zugeführten Kortikosteroid-Dosierungen gemildert oder behoben werden kann, ist es in jedem Cushing-Fall sinnvoll, erst mal in eine medikamentöse Therapie einzusteigen. Beim häufig vorliegenden hypophysären Cushing verschafft man sich dadurch Zeit, in der es dem Patienten um Welten besser geht und in der man unter Berücksichtigung verschiedener Gesichtspunkte (Alter des Patienten, finanzielle Situation der Besitzer, etc.) darüber beraten und nachdenken kann, ob man diagnostisch weiter gehen möchte in Richtung Hirn-MRT und eventueller Strahlentherapie. Sehr viele dieser Patienten haben bei Diagnosestellung bereits ein Alter erreicht, das sie allein durch die medikamentöse Therapie ohne weitere Maßnahmen die normale Lebensspanne erreichen lässt. Beim selteneren adrenalen Cushing verschafft man sich ebenfalls Zeit für die weiterführende Diagnostik und verbessert die Lebensqualität des Patienten und (ganz wichtig!) seine Aussichten, eine evenuell mögliche Adrenalektomie ohne die gefürchtete Komplikation Thromboembolie zu überleben.
Bezüglich des zur medikamentösen Therapie verwendeten Präparats hat man in Deutschland aus rechtlicher Sicht keine Wahlmöglichkeiten, weil es nur einen einzigen für diese Indikation zugelassenen Wirkstoff gibt, das Trilostan, bekannt unter den Markennamen Vetoryl und Modrenal. Im Gegensatz zu manch anderen Krankheitsbildern, wo man über die arzneimittelrechtlichen Beschränkungen oft genug in Verzweiflung verfallen kann, ist mit Trilostan das tatsächlich auch aus tiermedizinischer Sicht am besten geeignete Medikament für Cushing-Patienten auf dem Markt. Trilostan hemmt die Steroidsynthese in den Nebennieren, und zwar vollständig reversibel. Gibt man es, erfüllt es seinen Zweck, gibt man es nicht mehr, ist alles wie zuvor. Im Vergleich zu der früher üblichen Therapie mit Mitotane, bei der man die Nebennieren immer weiter zerklopft hat, so dass man oft genug das Cushing-Syndrom gegen einen Morbus Addison ausgetauscht hat, ist das eine tolle Sache. Trilostan macht nix kaputt. Man muss es halt nur andauernd, in der Regel für den Rest des Lebens, eingeben.
Auch die Nebenwirkungen halten sich in engen Grenzen und sind meist durch Änderungen der Dosis oder des Eingabeintervalls (zweimal täglich eine geringere Dosis statt einmal täglich eine höhere) gut beherrschbar. Wenn man ein so komplexes Krankheitsbild wie das Cushing-Syndrom mit der Gabe eines einzigen (und noch dazu gut verträglichen) Medikaments so schön unter Kontrolle bringen kann, so könnte man das fast als Traumtherapie bezeichnen. Aber – und das gilt es nicht zu vergessen – es handelt sich genau genommen um eine symptomatische Therapie, die nicht heilt, sondern nur die Symptomatik verbessert. Die Grunderkrankung, in den meisten Fällen also ein Hypophysenadenom, lungert da nach wie vor rum und ist aktiv.
Deshalb muss diese Therapie für den Rest des Lebens weitergeführt werden, außer natürlich nach erfolgreicher Entfernung eines für den Cushing ursächlichen Nebennierentumors. Aufgrund der Gefahr einer zu starken Hemmung der Steroidsynthese und dem daraus resultierenden Risiko eines Addison-ähnlichen Zustands, sollte die Trilostan-Dosierung in regelmäßigen Abständen durch Laboruntersuchungen kontrolliert werden. Eine wichtige Rolle spielt dabei wieder der schon bekannte ACTH-Stimulationstest. Dieser sollte zum ersten Mal bereits ca. 14 Tage nach Therapiebeginn mit Trilostan zum ersten Mal durchgeführt werden, dann wieder vier Wochen später und im weiteren Zeitverlauf alle drei Monate. Bei diesen Gelegenheiten müssen immer auch Natrium und Kalium bestimmt werden, um einen iatrogenen (vom Arzt verursachten) Morbus Addison frühzeitig erkennen zu können.
So, das sollten alle wichtigen Fakten gewesen sein. Oops, halt, was ist mit der Katze? Wie schon bezüglich des Morbus Addison erwähnt, scheinen die Nebennieren der Katze irgendwie solider konstruiert zu sein als die des Hundes. Nebennierenstörungen, seien es Unterfunktion (Morbus Addison) oder Überfunktion (Cushing-Syndrom) sind bei der Katze geradezu extrem seltener als beim Hund. Zwei, drei Sachen sollten aber erwähnt werden: Ein Cushing-Syndrom bei der Katze geht meist mit dem Feline Fragile Skin Syndrome einher. Die Haut wird so dünn und fragil, dass man bereits durch etwas festeres Zupacken Risswunden verursachen kann. Wenn Sie durch sowas bei Ihrer Katze schockiert werden, steckt gern ein Cushing-Syndrom dahinter. Und auch bei einem Diabetes mellitus sollte daran gedacht werden, dass sich dahinter ein Cushing verbergen kann. Auf jeden Fall sind Cushing-Katzen fast ausnahmslos klapperdürr.
Ob Sie sich als Katzenbesitzer das jetzt merken sollten, weiß ich auch nicht so recht. Ich habe in meinen dreißig Berufsjahren jedenfalls noch kein Felines Cushing-Syndrom diagnostiziert.
Bleiben Sie uns gewogen, bis bald, Ihr
Ralph Rückert
© Kleintierpraxis Ralph Rückert, Römerstraße 71, 89077 Ulm
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